论支气管哮喘死亡20例临床分析
对支气管哮喘的研究近年来取得了很大进展，但哮喘的发病率和死亡率一直居高不下。引起哮喘死亡的原因很多，本文收集了近15年在我院死亡的20例哮喘病例，并配对同期住院哮喘病人20例试加以分析。
1、临床资料
1.1 一般资料
1983年至1997年因支气管哮喘发作住本院治疗670人，诊断符合1992年广州全国哮喘会议修订的哮喘诊断标准，其中重症哮喘90例，气管切开10例，死亡20例，死亡病例占住院哮喘病人的2.98%，占重症哮喘的22.22%，死亡病例中男性9例，女性11例，年龄24～76岁，60岁以上10人。另抽取同期住院哮喘病人20例作为对照组，在年龄、性别、病程等方面与之配对。
哮喘病史及家属过敏史：死亡组中哮喘自幼年起病者8例，反复发作病史多在20～30年;成年后起病12例，病史最短9个月，最长20年，均有近年发作频繁，发作时间延长，药效减弱史。对照组中，幼年起病者中有5例病史中曾有持续缓解期达1～5年，成年后起病者病史最短1年，最长20年。近年发作较频繁者14例。
现病史：死亡20例中末次住院前发作时间最短6h，最长50天，均在外院或本院门急诊治疗效差而收入院。本次住院时间最短18h，最长40天，平均10天左右。20例中合并妊娠1例，并发气胸1例，合并肺部感染11例，肺原性心脏病9例，3例抢救中行气管切开。死亡原因：猝死1例，24岁男性，尸解诊断为粘液大量栓塞细支气管，急性全心衰;哮喘持续状态致呼吸衰竭9例;哮喘合并严重肺部感染致呼吸衰竭7例;全心功能衰竭2例;多脏器功能衰竭1例。对照组中住院前发作时间最短5h，最长2周，合并肺部感染10例，肺心病4例，气管切开2例(详见表1)。
表1 两组病人的一般资料
死亡组
(n=20) 对照组
(n=20) p值
男/女 9/11 9/11 ns
平均年龄 54.15 50.55 ns
青霉素过敏史 6 5 ns
家族史 7 5 ns
近一年发作次数≥3次 18 14 ns
既往曾有严重发作 17 8 <0.01
去年曾因发作住院 17 15 ns
精神心理因素(包括离婚、未婚、无职业) 7 2 ns
注：ns=not significant
1.2 治 疗
死亡20例中9例治疗方案欠合理、规则，部分病例皮质激素剂量高低波动较大，增药减药无规律;仅6例进行茶碱血药浓度测定，其中1例死亡后才得到报告为31.16μg/ml，明显高于正常范围;5例60岁以下患者24h输液量≤1500ml(详见表2)。
表2 两组病人末次住院治疗之不同
死亡组
(n=20) 对照组
(n=20) p值
未使用皮质激素 4 0 ns
皮质激素用量≤氢化
考的松180mg/日 5 1 ns
检测茶碱血药浓度例数 6 16 <0.01
24h输液量≤1500ml
(60岁以下) 5 0 ns
因经济困难家属放弃抢救 4 0 ns
有合并症者 18 14 ns
1.3 患者平时就医及用药情况
有些患者或家属能经常与医师保持联系，或在医师指导下阅读了解有关知识，或参加类似“哮喘之家”一类的社区活动，治疗上与医师较好配合。我院近15年20岁以下哮喘住院病人无1例死亡，似能从一方面说明与家长的重视有关。从本文两组病人平时就医及用药的大致情况，似也能说明患者对疾病的了解重视和治疗上的配合是有益的(见表3)。
表3 两组患者平时就医及用药情况
死亡组
(n=20) 对照组
(n=20) p值
经常咨询医师或参加有关社区活动 5 12 <0.05
平时常用药物
β2受体兴奋剂 17 18 ns
茶碱类 18 17 ns
吸入皮质激素
间 歇 0 10 <0.01
长 期 0 6 <0.01
全身应用皮质激素
间 歇 8 13 <0.01
长 期 0 3 <0.01
仅用支气管扩张剂 12 4 <0.01
2、讨论
支气管哮喘是一全球性的常见病，发病率逐年增长，死亡率亦未见减少，导致哮喘者死亡的因素很多，根据本文两组病例之对照，似有下列特点：1)大多数死亡患者哮喘病史长，且有近期反复发作控制不良的情况，常有合并症或严重的并发症如妊娠、气胸、感染、肺原性心脏病等，这些均可导致心肺功能严重受损;2)患者长期用药，使气道相应受体对药物的敏感性降低，这可能是部分患者对抢救用药不起反应之原因;3)患者或家属对哮喘的防治和严重性认识不足，或因经济条件限制而不能得到充分的治疗。有资料表明约28%的哮喘患者不懂得致死性哮喘的先驱症状的重要性，由于使用吸入支气管扩张剂可使症状暂时减轻，约72%的患者就医时间至少被推迟48h，42%的患者一直到药物接近用完才到医院[1];4)精神心理因素也是一重要因素。本文死亡组中有3例无工作，3例未婚，1例离婚，而对照组中类似情况仅2例;5)治疗不当也有很大关系。有些患者平喘药用量不足或过量，缺乏有效的血药浓度监测，部分患者和医师对使用激素顾虑太深，或过分相信支气管解痉剂，而使其不能及时足量应用糖皮质激素，常可致病情发展难以控制。也有部分医务人员对急性窒息性哮喘估计不足，急性窒息性(或致死性)哮喘的特点是突然的，危及生命的发作，在发作间期症状轻微，甚至完全正常，这就易造成医师、患者及家属的疏忽，增加了致死性发作的危险[2];6)对患者及家属的有关知识教育不够。有人调查显示患者在哮喘发作时的行为与相关知识有明显关系[3]。
造成哮喘者死亡的因素很多，但只有小部分患者死亡可能是不可避免的：①由于发作突然，进展迅速而未能得到紧急救治;②对适当的治疗一时不起反应;③长期频发哮喘导致心肺功能衰竭不可逆转。但大部分哮喘患者的死亡应该是可以避免的，哮喘的及时诊断，及时正确处理，强化预防和急救管理，加强有关知识普及教育，应可最大限度地减少死亡发生。
参考文献
1 ellis me，friend well do asthma clinic patients understand their asthma?br j dis chest，1985，79：43.
2 刘玉清.突发致死性哮喘.国外医学呼吸系统分册，1997，11：116.
3 hanania na，wang ad，kesten ors associated with emergeny department dependence of patients with t，1997，111：290.