原材料销售代理合同书（精选3篇）

原材料销售代理合同书 篇1

甲方(被代理人)：_________

法定住址：_________

法定代表人：_________

职务：_________

委托代理人：_________

身份证号码：_________

通讯地址：_________

邮政编码：_________

电话：_________

乙方(代理人)：_________

法定住址：_________

法定代表人：_________

职务：_________

委托代理人：_________

身份证号码：_________

通讯地址：_________

邮政编码：_________

电话：_________

甲乙双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，就乙方销售代理甲方_________产品的相关事宜，订立如下合同条款，以资共同恪守履行。

一、代理区域

1、乙方的代理区域为：_________地区。

2、代理区域扩大或缩小的条件及方法：_________

二、代理产品

1、乙方代理销售甲方的产品为：_________

2、代理商品种类增减的条件及方法：_________

3、约定新产品(是/否)包括在内：_________

三、代理权限

1、甲方授权乙方为_________地区的独家代理商，全面负责该地区的销售和经销商管理。

2、甲方不得在乙方代理区域内另设其他代理或经销商。如出现上述情况，甲方须退还乙方保证金，乙方有权立即终止代理合同及得到相应补偿。

3、乙方严禁跨区域窜货，对有跨区域窜货行为的乙方，甲方将取消其代理资格，本合同将自动终止。

4、乙方在代理经营甲方产品的同时，必须禁止经营其他对甲方有竞争有冲击的同类产品。否则甲方有权追究乙方的违约责任。

5、对于某代理的销售区域，乙方可以根据实际情况制订销售政策，原则上甲方不予干涉，但乙方对于某以及下属经销商的经销行为负无限连带责任。

四、代理期限

1、本合同的代理期限为_________年，从本合同签订之日起至_________年_________月_________日止。双方可根据本合同的约定提前终止或续期。

2、乙方要求对本合同续期的，应至少在本合同期限届满前提前_________个月向甲方书面提出。甲方同意的，与乙方签订续期合同。

3、甲、乙双方约定，在本合同期限届满时，乙方满足以下条件可以续约：

(1)较好地履行了本合同的义务，没有发生过重大违约行为;

(2)已经向甲方支付了到期的全部款项;

(3)签署放弃可针对甲方提起诉讼和仲裁的文件;

(4)同意向甲方支付_________元的续约费;

(5)_________。

五、最低代理销售额

乙方承诺每月向甲方的订货量为_________，乙方保证一个会计年度的营业收入均不得低于某_______元。如果连续_________年不能完成销售指标的，甲方有权取消乙方代理资格。

六、代理商品价格

1、配送价格：甲方向乙方统一配送产品的价格，按照成本价格加管理费的办法确定，但管理费最多不得超过成本价格的_________%。成本价格由进项价格、进项税、包装费、运费及_________构成。甲方除向乙方收取资格审查费和销售返利以外，不得向乙方收取其他费用或牟取任何利益。

2、销售价格：乙方应当按照甲方建议(规定)的零售价格销售产品(服务)。乙方不得擅自调整规定的产品销售价格或以收取_________费用等方式变相加价。如果甲方建议(规定)的零售价格不符合本地区市场情况，乙方需调整销售价格时，应当向甲方报告。甲方应当根据系统的统一性要求和乙方所处地区的市场情况综合考虑，作出调整价格的决定。

七、佣金

1、乙方的佣金以每次售出并签字的协议产品为基础，其收佣百分比如下：_________元按_________%收佣;_________元按_________%收佣。

2、佣金以发票金额计算，任何附加费用如包装费、运输费、保险费、海关税或由进口国家征收的关税等应另开发票。

3、佣金按成交的货币来计算和支付。

4、甲方每季度应向乙方说明佣金数额和支付佣金的有关商务，甲方在收到货款后，应在30天内支付佣金。

5、乙方所介绍的询价或订单，如甲方不予接受则无佣金。若乙方所介绍的订单合约已中止，乙方无权索取佣金，若该合约的中止是由于某的责任，则不在此限。

八、商情报告

1、乙方有权接受客户对产品的意见和申诉，并及时通知甲方，以关注甲方的切身利益为宜。

2、乙方应尽力向甲方提供商品的市场和竞争等方面的信息，每_________个月需向甲方寄送工作报告。

3、甲方应向乙方提供包括销售情况、价目表、技术文件和广告资料等一切必要的信息。甲方还应将产品价格、销售情况或付款方式的任何变化及时通知乙方。

九、推销、宣传与广告

1、乙方是_________市场的全权代理，应收集信息，争取客户，尽力促进产品的销售。

2、乙方有义务通过广告活动，宣传代理产品(服务)，并按照本合同的规定负担广告与宣传费用。

3、甲方通过制定总体广告计划及其他规定，实施某的广告计划和发布广告;乙方应按照甲方的要求在代理区域内发布促销广告，开展促销活动。

4、乙方应当执行甲方对广告活动的要求，不得违反规定发布广告。

5、乙方可自行策划并实施某代理区域市场特点的广告宣传或促销推广活动，但必须获得甲方事先书面同意，并在甲方指导下进行。

十、购货与销售

1、乙方需货时，应向甲方发出书面订单，一般应在每月_________日以前向甲方下达下一月度订单，并在提货前全额支付货款。

(1)甲方收到乙方全额货款后交付货物，交货地点为乙方所在地。

(2)甲方可代乙方发货，乙方承担铁路货运或汽运费，航空货运费等，发货方式由乙方确定。

(3)甲方将在发货后将货运单据传真或寄至乙方。货运时间以货运单据上标明的时间为准。

2、乙方须在收到货物后_________日内对产品的质量进行检验，因产品质量及包装不符合质量标准的，或者产品的保质期已经超过规定标准的，由甲方予以换货或退货。

十一、监督、培训及售后服务

1、甲方应当在不影响乙方正常营业的前提下，定期或不定期对乙方的经营活动进行辅导、检查、监督和考核。乙方应当遵循甲方或其委派的督导员在经营过程中的建议和指导。

2、乙方应当保持完整、准确的交易记录，在每月_________日前向甲方递交上月的总营业收入的财务报表。

3、在本合同有效期内，甲方每年应对乙方或其指定承担管理职责的人员提供不少于某_______次的业务培训。培训费用由甲方负担，但参加培训人员的差旅费自负。

4、在本合同有效期内，甲方应持续地对乙方提供开展经营所必需的营销、服务或技术上的指导，并向乙方提供必要的协助。

5、甲方为乙方提供的产品严格按照甲方提供的质保书和国家的相关规定进行质保服务。

6、乙方在销售完成后，应按甲方要求填写客户登记表，并应于某定期以传真或其他形式向甲方返回客户登记表，以便于某的售后服务和例行巡检工作。

7、当乙方发生售后服务要求时，乙方应书面通知甲方服务要求和内容，甲方应在收到乙方通知的_________小时内给予答复，确认服务内容和时间，同时，甲方向乙方提供_________小时售后服务热线联络服务。

十二、知识产权

1、甲方许可乙方使用甲方拥有的商标(商号、标志)、专利、着作权、商业秘密等，乙方在代理区域内享有独占许可(排他许可或普通许可)的权利。

2、甲方对许可乙方使用的商标(商号、标志)、专利、着作权、商业秘密等的权利作出下列限制和保留：

(1)仅限于某代理经营的目的;

(2)甲方许可的第三人在代理区域内以_________方式使用商业秘密;

(3)《商标许可使用协议》或《商业秘密许可使用协议》或《专利实施某协议》或_________作出的其他限制与保留。

3、乙方应经常视察市场，如发现第三方侵犯甲方的工业产权或有损于某利益的任何非法行为，乙方应据实向甲方报告。乙方应尽最大努力并按照甲方的指示，帮助甲方使其不受这类行为的侵害，甲方将承担正常代理活动以外的此类费用。

4、乙方不应与甲方或帮助他人与甲方竞争，乙方更不应制造代理产品或类似于某的产品，也不应从与甲方竞争的任何企业中获利。同时，乙方不应代理或销售与代理产品相同或类似的(不论是新的或旧的)任何产品。

5、乙方在本合同终止后的_________年内，乙方不能生产和销售同类产品予以竞争，本合同终止后的_________年内，乙方也不能代理其他类似产品，予以竞争。

6、所有产品设计和说明均属甲方所有，乙方应在协议终止时归还给甲方。

十三、合同转让

1、在本合同有效期内，乙方应当独立自主地经营代理业务，禁止以承包、租赁、合作、委托或其他任何方式将代理销售业务全部或部分转移给第三人经营管理。

2、未经甲方书面同意，乙方不得转让本合同。

(1)乙方要求转让本合同时，应当将转让的理由及转让条件、受让人按照本合同规定制作的信息披露文件等情况报告甲方，由甲方作出是否同意转让的决定。

(2)乙方转让本合同时，在同等条件下，甲方指定的第三人有优先受让的权利。在甲方向乙方发出优先受让的通知后，乙方不得撤销转让或变更转让价格与转让条件，否则，乙方在_________年内不得进行转让。

(3)乙方转让本合同，受让人应当与甲方重新签订代理销售合同。

十四、合同变更

1、为适应市场竞争的需要，甲方有权对本合同进行适当变更，但变更必须是善意与合理的，且不得与主合同及合同附件中的附属协议的内容相抵触。

2、甲方应当将合同变更的原因、可行性及有关事项，在规定的变更时间前_________天通知乙方。

3、乙方应当按照甲方的规定在代理区域内实行变更，并及时将实施某况报告甲方。

4、在本合同期满续订合同时，甲方有权以新制定的销售代理合同代替本合同。对本合同的修订应基于某和善意的准则，且新制定的销售代理合同文本应当适用于某的代理销售商。

十五、合同终止

1、本合同因下列情况而终止：

(1)合同期限届满，甲乙双方不再续签本合同;

(2)甲乙双方通过书面协议解除本合同;

(3)因不可抗力致使合同目的不能实现的;

(4)在合同期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的;

(5)当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行;

(6)当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;

(7)一方宣告破产或宣告解散;

(8)法院、政府等行政行为要求代理商终止营业;

(9)_________。

2、本合同终止后，乙方应立即停止使用与代理销售有关的甲方任何的标识及知识产权。

3、乙方应在本合同终止之日起_________日内返还甲方为履行本合同而提供的所有物品，包括文件及其副本或其他任何复制品。

4、本合同终止之日存在的全部完好无损、尚在保质期内、可以再次使用或销售的剩余产品的处理方式为：

□甲方以原售价回购;

□乙方自行处理;

□_________。

十六、合同解除

1、甲方有下列行为之一的，乙方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达甲方时生效：

(1)在本合同签订时不符合法律、法规关于某商资格的强制性规定致使乙方遭受经济损失的;

(2)在签订本合同前未按法律、法规规定提供代理相关信息或提供虚假信息致使乙方遭受经济损失的;

(3)在本合同签订时不具备或本合同有效期内丧失相关知识产权的所有权或使用权，导致第三方向乙方主张某权利的;

(4)因产品质量问题引起大量投诉并被主要媒体曝光，品牌形象和价值及企业商誉受到严重损害的。

(5)无故停止向乙方供应代理产品;

(6)公开许可乙方使用的商业秘密的，致使乙方遭受经济损失的;

(7)甲方不履行或不完全履行本合同项下的任何义务，乙方书面通知其_________日内更正，逾期未更正的;

(8)_________。

2、乙方有下列行为之一的，甲方有权书面通知其更正，乙方应在接到通知后_________日内更正，逾期未更正的，甲方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达乙方时生效：

(1)擅自代理销售其他产品或服务;

(2)因管理和服务问题引起大量投诉或被主要媒体曝光批评，严重损害甲方经营体系的商誉;

(3)未经甲方事先书面同意擅自全部或部分转让本合同;

(4)故意向第三人泄露甲方的商业秘密的;

(5)故意向甲方报告错误的或误导性的信息;

(6)违反竞业禁止的规定参与竞争的;

(7)连续_________年未能完成销售指标，受到甲方_________次以上处罚，屡教不改的;

(8)乙方逾期支付本合同项下的任何款项，逾期超过_________天，仍不改正的;

(9)_________。

十七、声明及保证

(一)甲方：

1、甲方为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。

2、甲方签署和履行本合同所需的一切手续(_________)均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

4、甲方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是甲方法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

(二)乙方：

1、乙方为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。

2、乙方签署和履行本合同所需的一切手续(_________)均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对乙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

4、乙方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是乙方法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

十八、保密

甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于某的且无法自公开渠道获得的文件及资料(包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。

十九、通知

1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

2、各方通讯地址如下：_________。

3、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。

二十、争议的处理

1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2、因履行本合同引起的或与本合同有关的争议，双方应首先通过友好协商解决，如果协商不能解决争议，则采取以下第(_________)种方式解决争议：

(1)提交_________仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

二十一、不可抗力

1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

2、声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于某不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

3、不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

4、本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于某同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于某灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)、动乱、罢工，政府行为或法律规定等。

二十二、合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。

二十三、补充与附件

本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

二十四、合同的效力

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：_________　　　　　　　　乙方(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

委托代理人(签字)：_________　　　　　委托代理人(签字)：_________

开户银行：_________　　　　　　　　　　开户银行：_________

帐号：_________ 　　　　　　　　　　　 帐号：_________

签订地点：_________ 　　　　　　　　　 签订地点：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

原材料销售代理合同书 篇2

销售方：

代理方：

为搞好产品的市场销售管理工作，保护双方的合法权益，销售、代理双方本着平等自愿、互惠互利的原则，经友好协商，就产品代理销售有关问题达成如下协议：

一、销售方授权代理方在地区 成为销售方健达强力风痛贴产品的独家经销商，代理方必须严格遵守销售方相关政策和规定。

二、经销品种、代理价、首次货量等：

品名 规 格 零售价 代理价 首次货量

健达强力风痛贴 120盒/件 138、00元/盒 元/盒 件

三、销售方的责权：

1、 销售方负责提供质量合格的产品以及销售产品的合法手续。

2、 合同期内销售方确保代理方的独家经销权，有义务协助代理方查处外区域向代理方区域内的冲货问题。

3、 销售方承担产品运输至代理方经销地的运输费用。

4、 合同签订后，代理方如在三天内不提货，或三个月内没有二次提货者，代理方在约定区域内的代理权自然取消。

5、 为严格规范市场，保护代理商利益，销售方实行市场保证金收取制度。市场保证金元，合同期满或双方同意终止合同时，代理方退还产品营销手续及委托手续，销售方返还代理方保证金。

四、代理方的责权：

1、代理方负责产品在约定区域的市场开发与销售，并承担销售过程中的一切费用。

2、代理方不得以任何借口向本合同约定以外的区域销售，否则销售方有权随时终止，并责成代理方补偿被冲货方的所有损失(冲货量零售价的三倍)。

3、代理方在销售过程中必须遵纪守法，一切触犯法律及违规行为等，责任由代理方自负。

4、代理方拥有销售方其它产品在约定区域内优先代理权。

五、结算方式：产品一律执行款到发货。

六、奖励政策：根据销售代理双方协商结果,首批提货量为件;年任务量件;能完成年任务量者，再奖励5%货

七、销售方在收到代理方货款三个工作日内发货，如代理方需货量较大 (一次性提货200件以上)，应提前10天向销售方提供书面要货计划。

八、招商政策作为合同的一部分具有同等法律效力。

九、如发生争执，由双方协商解决，如协商不成，按合同法有关规定处理。

十、本合同一式两份，销售代理双方各执壹份，双方签字盖章后方可生效。有效期自 年月日至 年月日。

销售方： 代理方:(签名)

签字： 身份证号:

地址： 地址：

电话： 电话：

传真： 传真：

邮编： 邮编：

原材料销售代理合同书 篇3

甲方授权乙方为_________系列品牌手机在_________范围的代理商。

甲乙双方经友好协商，就乙方成为甲方销售代理商事宜达成以下协议。

第一条 代理协议

1.代理关系的建立：本协议生效后，乙方向甲方缴纳_________元代理保证金后建立代理关系。在本协议有效期内，甲方不得向该代理区域范围内除乙方以外的第三方直接提供上述品牌型号的产品。

2.产品价格及货款支付：乙方按照甲方规定的日常资金和库存保有量数额在自己帐户注入资金，按甲方价格体系中的提货价提货，且本着勤勉尽责的精神开拓市场，完成双方约定的销售目标。乙方若采用_________付款，则银行贴现费由乙方负责;双方购销关系建立以后，乙方不得以任何理由要求甲方退，换货。

3.销售指标：代理销售指标为所代理产品每月销量累积_________台(数量计算以甲方商务网站所提供及记录为准)，若乙方连续三个月不能完成销售指标(因甲方供货原因除外)，甲方有权取消乙方的代理资格，停止供货。

第二条 甲方的权利和义务

1.甲方拥有产品价格的制定权及发布权。

2.甲方提供产品的批发价格给乙方。

3.甲方负责产品的质量和配送，产品的运输产生的费用由乙方承担。

4.甲方保证提供的产品质量符合乙方订货的要求，如有质量问题，双方通过协商解决。

5.甲方负责产品的广告宣传和市场推广工作，并及时传达行业最新的信息。

6.甲方负责在产品的保修期间内因商品自身问题的维修服务，如因产品的质量问题发生的运输费用，甲乙双方各承担50%。但人为造成损坏均不属于保修范围内。

7.甲方对售出的产品大陆行货一年保修，港行、欧版和国外原装的机器三个月保修。

8.甲方有权根据本协议的有关规定监督，检查乙方的协议执行情况，并在一定时间内考核乙方所完成的工作进度和市场行为，并有权决定是否保持其代理资格。

9.甲方给乙方提供全方位的24小时电话和网络的售后服务支持。

10.甲方负责向乙方或其客户提供产品和技术支持，协助乙方做好宣传，销售和售后服务工作。

11.甲方会不断引进新的产品，保证其产品的市场领先性和价格的优势，并提供给乙方及其客户。

12.对于乙方提供的关于产品或其他方面的合理化建议，甲方认可后将对产品或服务进行调整，并提供给乙方及其客户。

13.对于甲方商务网站(_________)上的关于产品的保修和运输服务条款本合同承诺有效。

第三条 乙方的权利与义务

1.可以使用_________的商标，名称和网站进行开业经营。

2.享有甲方网络上提供的当地区域客户资料的资源。

3.享有甲方快捷和全面的货源供应，产品通过中国邮政快递和物流公司直接送货上门。

4.乙方可获得甲方的销售培训及电话技术支持。

5.乙方应努力完成双方约定的销售指标。

6.配合甲方跨地区性或全国销售宣传活动，努力开拓市场。

7.乙方有义务遵守有关的商业秘密，并以书面形式每月一次向甲方书面或电子信件汇报当地的市场动态及其行销计划和策略。

8.乙方必须在自己的零售店内主推甲方产品，积极做好宣传工作，保证完成销量指标。

9.乙方在媒体上刊登的代理产品价格和实际销售价不得低于甲方制定的统一市场零售价。

10.乙方应保证所代理手机在双方约定的销售省区内销售，不得在双方约定地市区以外销售。

11.乙方有责任在甲方良好品牌形象的基础上，按甲方的要求推行各种形式的宣传工作，提高特价手机产品知名度，美誉度。乙方不得从事有损甲方企业，产品信誉及形象的行为。

12.价格体系的维护：乙方销售，批发根据当地市场情况，同时参考甲方制定的市场零售价和最低批发价进行标价及销售。乙方不得在最低零售价，批发限制价以下销售或批发，更不能在提货价以下批发或直接销售。否则甲方有权取消乙方省级代理资格，停止供货，取消本协议规定的奖励，并可扣除信誉保证金_________元。

13.销售区域管理：严禁乙方以任何形式将货物超出其代理省区销售，乙方应监督保证其下级零售商严格执行这一规则。一经发现查证后，甲方有权停止对乙方供货，并扣除信誉保证金_________元;同时乙方应以市场最高零售价收购所有窜出货物。对年度乙方发生的窜货次数在_________次以上的(含_________次)，甲方有权取消其代理资格。

14.乙方可以在甲方授权范围内以_________区域代理的名义但不能以独家代理等具有排他性的名义进行宣传及商业活动。

第四条 协议期限

乙方的代理期限为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

第五条 争议解决

在协议执行期间如果双方发生争议，双方应友好协商解决，如果协商解决不成，双方同意提交当地仲裁委员会进行仲裁。

第六条 附则

本合同如有未尽事宜，双方协商解决。本合同一式两份，双方各执一份，经签字，盖章后生效，两份协议书具有同等效力。本合同传真复印件有效。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

授权代表(签字)：_________授权代表(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日