人身意外损害赔偿协议书（精选12篇）

人身意外损害赔偿协议书 篇1

甲方： 李 身份证号：

乙方： 张 身份证号：

20xx年4月10日9时40分，高A驾驶冀J60866冀JD071挂重型半挂牵引车在海防公路与张A驾驶的冀JF8113号轻型普通货车相撞，造成两车损坏、张A死亡、冀J60866冀JD071挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀JF8113号轻型普通货车乘车人张C受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书：

一、高A的雇主李A向死者张A的近亲属张B(死者张A的父亲)、胡A(死者张A的母亲)、张C(死者张A的妻子)、张D(死者张A的儿子)、张展优(死者张A的女儿)赔偿张A的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写：肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李A支付了9万元，所以，李A再支付33万元(大写：叁拾叁万元)即可。

二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张A及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。

五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金50000.00元。

七、本案所发生的诉讼费用(保全费20__.00元、诉讼费9030.00元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。

八、本协议自双方签字并按手印后生效。

九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)： 乙方(签字)：

年 月 日 年 月 日

人身意外损害赔偿协议书 篇2

甲方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________电话：_____________

乙方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________电话：_____________

________年________月________日晚上________点，甲方因________________，致使乙方________受伤，后乙方在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币________元(大写：________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。

三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________________乙方：________________

见证人：________________

________年________月________日

人身意外损害赔偿协议书 篇3

甲方：_______________身份证号：_______________

乙方：_______________身份证号：_______________

甲乙双方就乙方于_______年_____月______日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

1、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币__________万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

2、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付_________万元人民币。

3、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

4、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

5、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

地址：_______________地址：_______________

电话：_______________电话：_______________

_______________年________月_________日

人身意外损害赔偿协议书 篇4

甲方：，性别，汉族，年月日出生，现住，身份证号，联系电话：.

乙方：，性别，汉族，年月日出生，现住，身份证号，联系电话：.

年月日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方受伤（后经法医鉴定为轻伤）。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方一次性支付医疗费人民币元（大写：元整）给甲方.

二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

人身意外损害赔偿协议书 篇5

甲方：________________，性别________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，职业________________，现住________________，身份证号码________________，联系电话：________________。

乙方：________________，性别________________，民族________________，________________年________________月________________日出生，职业________________，现住________________，身份证号码________________，联系电话：________________。

(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

年月日晚上点，甲方因________________，致使乙方________________受伤，后乙方在________________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写：________________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________________乙方：________________

见证人：________________

________________年________________月________________日________________年________________月________________日

人身意外损害赔偿协议书 篇6

范本一

协议双方：

甲方：，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

乙方：，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

乙方系妻儿。(系甲方雇工)于XX年XX月XX日在为甲方(系生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币×万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于XX年XX月XX日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方：乙方：

签订日期：XX年XX月XX日

签订地点：

范本二

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____劳动者(签字)：

经办人(签字)：

范本三

甲方：代表人：身份证号：电话：

乙方：代表人：身份证号：电话：

20xx年x月xx日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：

一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的40%，直至扣完为止;若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方代表人签字：

乙方代表人签字：

日期：XX年XX月XX日

人身意外损害赔偿协议书 篇7

房屋损害赔偿协议书

甲方：_________________

乙方：_________________

调解方：_________________

按照上级安排，甲方负责重建318国道解放桥，根据工程需要车辆需改道通行，由于国道通行车辆过载，导致秦杨村两户居民、的房屋墙体出现部分裂缝，乙方要求甲方予以补偿，经镇政府信访办调解，双方达成如下协议：

一、甲方一次性补偿房屋及房前屋后设施受损折合款项人民币24000元(大写：贰万肆仟元整)，有两农户自行商讨后确定各自金额，即__________。

二、乙方房屋今后再出现任何问题，甲方概不负责。

三、两户居民不得为此事再提其他无理要求，也不再找镇政府解决其他与此相关事宜。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解方留存一份，双方签字生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

调解方：_________________

_______年____月____日

人身意外损害赔偿协议书 篇8

甲方：_________________ ，身份证号：_________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

乙方：________________ ，身份证号：__________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

甲乙双方就乙方于___年___月___日在________________发生的人身损害相关事实(乙方头部两处伤口，一个3厘米，一个4厘米，目前缝了十针)进行确认，并经过双方友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：___________

一、 甲方自愿承担乙方因上述人身损害已发生的医疗费用_______元。

二、 乙方在头部伤口缝合后，对于继续治疗头部疤痕以及植发的费用，甲方应该承担赔偿责任。

三、 上述两项费用凭医院有效票据结算为准，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用。

四、 乙方收取上诉两项费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、 双方约定，凡因履行本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第______种方式解决：___________

将争议提交______仲裁委员会仲裁;

依法向______人民法院提起诉讼。

六、 本协议未尽事宜，双方可以补充规定，补充协议与本协议有同等效力。

七、 本合同自双方在本合同上签字盖章之日起生效。

八、 本合同-式两份，具有相同法律效力，双方各执一份。

签订地点：___________

甲方：___________ 乙方：___________

日期：___________ 日期：___________

人身意外损害赔偿协议书 篇9

赔偿协议书

甲方：

乙方：

因乙方在甲方承揽工程施工过程中，未按照安全施工规章操作，

造成乙方受伤，甲方在发现乙方受伤后，积极采取措施，及时对乙方

采取送医院治疗，并已垫付治疗期间的全部医疗费、营养费、误工费

及其他一切费用，现乙方经医院鉴定，痊愈出院。

现甲乙双方就提供劳务者损害赔偿纠纷事宜，经过友好协商，达成如下协议，以资共同遵守：

一、甲乙双方的劳务关系于本合同签订之日解除。

二、甲方于协议签订之日支付乙方劳务费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、误工费、护理费、伙食费、交通费、营养费、精神抚慰金等各种款项共计￥  132000元（大写：人民币拾叁万贰仟元整）。支付方式为：自协议签订之日起，支付32000元；剩下的款项100000元，截止7月16日之前付清。

三、本协议履行完毕后，甲乙双方所有事项一次性了结，再无其他纠纷。乙方承诺不得再通过诉讼、仲裁及其他途径向甲方主张权利。

四、若乙方取得协议约定的全部费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方违约金50000元。若甲方未按照协议约定履行相关付款义务，乙方有权向甲方主张违约金50000元。

五、本协议在协商过程中，甲方对每一条款进行了说明，乙方对每一条款也充分理解。签订本协议是乙方真实意思表示，不存在欺诈胁迫情形。

六、乙方受伤地点在青岛市李沧区，因本协议产生的纠纷，由青岛市李沧区管辖。

七、本协议一式两份，双方各执一份。协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：               时间：                     

乙方：               时间：

人身意外损害赔偿协议书 篇10

以下是人身损害赔偿协议书范本：

甲方：______________，性别，民族，年月日出生，职业，现住，身份证号码，联系电话：______________。

乙方：______________，性别，民族，年月日出生，职业，现住，身份证号码，联系电话：______________。

(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

年月日晚上点，甲方因，致使乙方受伤，后乙方在*医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写：______________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

三、年后，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

见证人：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

人身意外损害赔偿协议书 篇11

甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，联系方式：_______________。

乙方：__________，性别：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份证号码：_______________，联系方式：__________。

________________年________月________日________点________分，在________市________区________路，因甲方____________________________，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。

现甲乙双方就乙方于________________年________月________日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币_______________元(大写：人民币__________元整)(此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用)。

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起_____日内向乙方另行支付人民币_______________元(大写：人民币_______________元整)。

三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。

四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。

甲方账户：__________________________________________________。

乙方账户：__________________________________________________。

五、甲方的权利义务：

1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项;

2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户;

3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项;

4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据;

5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。

六、乙方的权利义务：

1、乙方如不能本人到场签订本协议，需出具委托书委托其近亲属或法定继承人处理此事宜;

2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结;

3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方;

4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任;

5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据;

6、乙方收到上述款项后，不得再向甲方及相关人员、单位主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为;

7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。

七、违约责任：

1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项，每延迟一天需向乙方支付迟延履行金未付款项的________________________，乙方有权依据本协议要求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任;

2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用;

3、如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿损失或按协议约定承担违约责任;

4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币_______________元(大写：人民币_______________万元整)，若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。

八、不可抗力：

因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。

九、其他事项：

1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负有过错或法律责任;

2、如乙方需委托他人处理此事宜，需提供本人身份证复印件、户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料，作为本协议的附件;

3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协议的附件;

4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件;

5、本协议未约定的事宜，由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力;

6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

十、争议解决方式：

本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决;协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。

十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

委托代理人：__________委托代理人：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

本协议另附以下材料：

1、乙方身份证复印件;

2、乙方户口簿复印件;

3、乙方出具的授权委托书原件(受托人仅限于近亲属或法定继承人);

4、受托人身份证复印件;

5、经双方核对确认的甲乙双方银行账户：

6、乙方出具的收款收据原件。

人身意外损害赔偿协议书 篇12

甲方______________性别______________，汉族______________，______________年__________月出生，住______________，身份证号码为______________。

乙方：_____________，性别______________，汉族______________，______________年__________月出生，住______________，身份证号码为______________。

______________年__________月_________日下午6时许，甲方在_____________市城关区_____________蔬菜市场路口被一女子所踩的三轮车撞其所踩的三轮煤车，双方为此争打起来，后市场城监人员到场处理，甲方因怕被打而逃走。_____________市场的保安员乙方听到有人喊“抢劫”，疑是甲方所为，乙方于是和市场城监追赶甲方，当追至民勤大排档时，乙方上前用双手抱着甲方双脚，并按住甲方的头部向地下砸了几下致其受伤。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：_________________

一、乙方一次性向甲方支付_____________元(包括医药费、误工费、营养费、交通、通讯费、精神损失费)。

二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

______________年__________月_________日