工伤员工自己鉴定的协议(通用3篇)
工伤员工自己鉴定的协议 篇1
申请人:________________有限公司
法定代表人:________________
地址:________________
请求事项:
请求仲裁机构对_______的伤残等级进行鉴定。
事实与理由:
_______系申请人公司的职工,在生产岗位工作。________年____月____日上班时间,_______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为____________进行治疗。______于________年____月____日自行委托广东_______________司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对_______的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
_______________区劳动争议仲裁委员会
申请人:________________
________年____月____日
工伤员工自己鉴定的协议 篇2
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________职务:_________________
请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:_________________
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____年_____月_____日
工伤员工自己鉴定的协议 篇3
_______________劳动能力鉴定中心:_________________
现委托我单位职工________________(男/女)身份证:________________到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证:_________________
办理:_________________□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件
□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件
□其他:_________________
委托人:_________________
用人单位(盖章):_________________
法人代表/经营者签名:________________
日期:_________________年月日
被委托人(签名、印指模):_________________
日期:_________________