医保内控管理制度（通用3篇）

医保内控管理制度 篇1

1、在分管院长的领导下，负责全院各类医保及农村合作医疗的管理工作。

2、负责各级医保、农合政策及各地相关规定在医院的宣传和贯彻落实。

3、起草制定全院医保、农合工作流程和管理规定，并组织实施。

4、深入临床科室，进行医保、农合工作查房、检查，监督临床科室为参保、参合患者按合理诊断、合理治疗、合理用*提供优质的医疗服务。

5、协调处理医院各科室在执行医保、农合政策中出现的问题，并做好与各级社保、农合管理部门的联系，促进医院医保、农合工作良好运行。

6、审批临床科室提出的需转外院诊治的医保、农合患者转院申请，并报主管院长及社保、农合管理部门批准。

7、负责与各级社保、农合经办机构和商业保险公司商谈有关双方合作事宜，签订定点医疗机构服务协议书，协调处理双方争议。

8、负责各地医保、农合患者医疗费用和基金报销费用月报表的审核及安排按时上报，定期掌握医院垫付资金的回拨情况。

9、组织并实施本部门对临床科室医保、农合工作的监管、考核及情况反馈。

10、完成领导交办的其他工作。

医保内控管理制度 篇2

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

医保内控管理制度 篇3

1.总则

1.1为加强公司存货资产管理，特制订本制度，以期达到以下目的：

1.1.1使公司存货盘点制度化，有依可循；

1.1.2保证公司存货的账物相符，其中账物相符包括：仓库账务与实物相符、仓库账务与财务账务相符、公司账务与海关记录相符；

1.1.3通过盘点得到准确的库存数据，以便于财务记账。

1.2本制度所规范存货包括：原片、半成品、成品以及备品备件等等，固定资产、财务现金等非存货资产遵循相关盘点制度，不在此制度规范以内。

2.存货流转流程及存货仓库分类

2.1我司内部存货流转流程(不考虑各环节销售)：

2.1.1原片、半成品及成品等存货流转图：

（略）

2.1.2备品备件仅限于入库和领用，库存仓库仅有备品备件仓。

2.2针对以上存货流转及仓库，盘点范围涵盖：原片仓、隔离仓、封存仓、半成品仓、收集片仓、成品仓、外发仓(外发仓指外发加工存货)、生产在线存货、CT在线、CT成品仓、备品备件仓库。

2.3以上仓库仅指各种物品分类进行存货管理，并非实际物理仓库。

3.盘点流程

3.1月度盘点

3.1.1盘点方式：仓库全盘，财务抽盘约30%；

3.1.2具体方式：每月仓库在财务月结日前打印盘点表进行全盘，财务视具体情况选取个别品种进行抽盘，抽盘数量约点总库存量的30%

3.2季度盘点：

3.2.1盘点方式：仓库与财务全盘；

3.2.2具体方式：每个季度末在财务月结日前仓库打印盘点表进行盘点，仓库与财务部共同实行全盘，商务部报关组视具体情况可选择参与盘点。

3.3年度大盘

3.3.1盘点方式：仓库预盘，与财务、审计公司一起全盘；

3.3.2具体方式：每年底，财务视关账日和审计时间的安排，通知仓库预盘及全盘时间，预盘日由仓库进行全盘，全盘日由财务部和仓库共同进行全面盘点，并视具体情况可能与财务年度审计事务所一起盘点。

4.存货报废管理

4.1每月盘点后，对于需报废的存货，由仓库、品质部及销售部等相关部门共同认定后提交《存货报废申请单》(见附件一)，并说明存货报废原因及数量，交公司相关领导审批；

4.2在《存货报废申请单》审批下来之前，仓库需对报废存货单独存放，但财务无需处理账务，报废申请单核准后，仓库统计报废存货数量金额交商务部，待商务部办理完海关手续(做废料或内销处理)后，仓库准确登记进入存货盘点表，交财务入账；

4.3已报废存货进行销售处理的，销售款交财务进行账务处理；

4.4以上报废过程需详细保存相关单证，仓库还需对报废存货进行拍照留存，报废全程需按相关规定报海关及税局。

5.盘点报表反馈

5.1仓库盘点完成后需提交财务部完整的《盘点平衡表》(见附件二)，《盘点平衡表》不仅记录月末结存数，还需包括月初数以及本月各仓库的进出、外发、报废等等具体数据；

5.2 《盘点平衡表》需分仓库统计数据，仓库类型包括：原片仓、隔离仓、封存仓、半成品仓、收集片仓、成品仓、外发仓(外发仓指外发加工存货)、生产在线存货、CT在线、CT成品仓；

5.3所有盘点报表仓库须在盘点后三个工作日内提供给财务部。

6.盘点差异处理

6.1对于盘点发现实物与账务存在差异，首先对于盘点有差异的部分进行复盘，如确定实物数量的准确性，需详细查询账务数据有无错误；

6.2如通过反复核实，可以消除差异或找到原因，按照具体情况处理；

6.3如经过核实，确认差异存在，并无法找到明确原因，应填写《盘盈(盘亏)调整单》(附件三)，经仓库主管、生产经理签字，交厂长、总经理审批；审批后交财务做账务处理。

7.仓库、财务及海关数据的一致性管理

7.1仓库须严格按照公司库存管理控制程序对存货进行管理，并依据本制度，对存货进行盘点和报告；

7.2通过对本制度的切实执行，仓库与财务部保证公司内部账务的一致性，即财务账上数据、仓库账上数据、存货实际库存三者的无差异；

7.3财务部每月初提供财务账上存货数据(此数据与仓库实存一致)给商务部，由商务部核对海关数据，如有差异需查明原因并纠正，直至双方数据一致。