留守儿童调查报告调查问卷

1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) a (外)祖父母 b 亲戚 c 其他人 d 自己住

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) a 经常有 b 偶尔有 c 几乎没有 d 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( ) a 吵架 b 闷不吭声 c 向父母诉苦 d 采取某种行为发泄

4、平时你是否有零花钱? ( ) a 有 b 没有

5、每个月生活费是多少?( ) a 少于50 b 50 c 100 d 100以上

6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) a 明白 b 不明白

7、你多久和父母联系一次? ( ) a 平均一周一次 b 平均每月一次 c 不定时的经常联系 d 很少联系

8、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( ) a很担心 b有点担心 c不担心

9、你父母在外打工,多久回来一次? ( ) a 一个月 b半年 c一年 d.一年以上

10、平时学习上是否有困难? ( ) a 有 b 没有

11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( ) a 求助老师 b 求助同学 c 求助亲戚 d 自己解决

12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) a自己平时不够努力 b没有老师或家长指导 c客观原因 d自己本来就不行

13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) a承认错误,下次不再犯 b有点气愤,但只在心里想 c无所谓,听完就算 d当面顶撞,对着干

14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) a 很多 b 一般 c 很少 d 没有

15、每天是否按时吃饭?( ) a 按时 b 不按时

16、平时吃饭是否荤素搭配?( ) a 荤多素少 b 荤少素多 c 全是素的 d 全是荤的

17、平时经常生病吗?( ) a、 经常生病 b 、偶尔生病 c 、不生病

18、你平时做家务吗?( ) a 经常做 b 偶尔做 c 不做

19、你会做饭吗?( ) a 会 b不会

20、平时有时间玩吗?( ) a 有 b 没有

21、你觉得身边的人关心你吗?( ) a 很关心 b 很少关心 c 不关心

22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗?( ) a 变了 b 没变

23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何?( ) a很关心 b很少关心 c不关心

24、你放学回家先做的第一件事是( ) a、吃东西 b、做作业 c、看电视 d、玩

25、当你和别人发生矛盾是，你会( ) a、和对方较量 b、主动谦让 c、找老师帮忙调解

26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙( ) a、伙伴 b、老师 c、邻居 d、家长

27、当你取得成功时，想与( )分享快乐。 a、父母 b、老师 c、同学

28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会( ) a、热心帮助解决 b、拒绝 c、勉强应付

29、是否经常吃的可口的饭菜? a 经常吃到 b 偶尔吃到 c基本吃不到

30、你觉得学习是一件快乐的事吗?( ) a、是 b、 不是

31、你会时常感到孤独吗?( ) a、会 b、不会

32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助?( ) a、是 b、 否

33、当你有心事时，是否会找人倾诉?( ) a、是 b、 否

34、你会自己洗衣服吗?( ) a、会 b、 不会

35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗?( ) a、是 b、 否

36、你愿意和老师成为朋友吗?( ) a、 愿意 b、不愿意

37、你觉得父母对你的学习是否关心?( ) a、 是 b、 否

38、你是否愿意主动与老师交谈?( ) a、 愿意 b、不愿意