接受体外受精胚胎移植知情同意书（通用3篇）

接受体外受精胚胎移植知情同意书 篇1

姓名：_________

病例号：_________

体外受精—胚胎移植(IVF)是一种高、新、尖的助孕技术，对接受此项治疗的患者来说，比较安全，没有明显的副作用。大多数患者均可顺利完成治疗过程。但超排卵、IVF过程中，个体差异较大，有以下几点需要说明：

1.1978年世界上第一例试管婴儿出生，至今20余年，尚未发现试管婴儿的人群与自然受孕的人群有差异，但因缺乏进一步跟踪资料，不能向您提供试管婴儿20余岁之后的健康状况。

2.影响IVF成功的因素很多，有时医生亦无法给您一个满意的答案，随着该项技术的普及和改进，成功率较前几年有很大的提高，如该次不成功，3个月后可再行下一周期的治疗。间隔期可用药物调理身体。

-ET时用促排卵药物希望得到较多的卵子来提高成功的机会，但因个体差异，少数人可能发生卵巢过度刺激综合征，表现为腹胀、腹痛、少尿，出现腹水、胸水、血栓形成，严重者出现心、肺、肾功能衰竭。

4.有些人因卵巢对促排卵药物反应不良，极少卵泡发育成熟，可能导致取卵失败，必要时取消本次治疗周期。

5.取消手术可能出现：对镇痛药物过敏、出血、感染，脏器损伤。个别患者所有的卵泡内皆无卵子即所谓空卵泡综合症。

6.可能出现卵子不受精或受精卵无卵裂，无胚胎移植;移植胚胎操作困难。

7.在试管婴儿治疗周期中，医生有权根据情况终止治疗。

8.丈夫精液属于少弱畸形精范围，须行卵浆内单精子显微注射(ICSI)受精。可能发生的后果：受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体异常、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等。

9.经试管婴儿技术怀孕的结局与自然受孕一样，常见合并症：流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等;但多胎妊娠的机会较自然妊娠多，一旦发现双胎，建议减除一胎，三胎者必须减胎。

10.有些患者在取卵日，丈夫要求在院外取精时，如出现差错后果自负。

对以上所述_________点内容，患者及家属表示理解和同意接受试管婴儿治疗，并愿意承担向其他家属说明和解释的义务和担当日后如有医患疑问发生时的全权责任人，请签字如下：

男方(签字)：_________　　　　　　　　女方(签字)：_________

身份证号码：_________　　　　　　　　　身份证号码：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

医生(签字)：_________

_________年____月____日

接受体外受精胚胎移植知情同意书 篇2

声明人：______________

性别：__________________

出生日期：______________

民族：__________________

身份证号：______________

声明人就接受遗赠一事，声明如下：

声明人已知悉(身份证号：______________)，已于________年____月____日去世，去世前曾留有遗嘱，将部分遗产遗赠于本人，因《民法典》的规定，“受遗赠人应当在知道受遗赠后两个月内，作出接受或者放弃受遗赠的表示，到期没有表示的，视为放弃受遗赠。”因此，本人在此郑重表示，愿意接受遗赠给本人的全部遗产。

签署时间：______________________

声明人(签名、捺指印)：___________

接受体外受精胚胎移植知情同意书 篇3

博物馆接受捐赠文物合同

甲方：博物馆

法定代表人：

住址：

邮编：

联系方式：

乙方：

统一社会信用代码：

法定代表人：

住址：

邮编：

联系方式：

为了发展中国文博事业，保护中国历史文物，根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》、《中华人民共和国民法典》、《博物馆管理办法》等有关法律法规规定，甲乙双方经平等自愿协商，就乙方向甲方提供捐赠的有关事宜签订本合同以共同遵守。

第一条 捐赠标的

1.乙方向甲方捐赠乙方所收藏的               （捐赠物名称）    件（以下简称“捐赠物”）。

2.乙方特别声明捐赠物为乙方企业收藏，乙方对捐赠物享有完整、合法的所有权。

第二条 捐赠物用途

经双方协商确定，待捐赠物交付甲方后，甲方可依照《中华人民共和国文物保护法》的有关规定将捐赠物作为本馆藏品，依法对捐赠物行使占有、使用和收益的权利，可将捐赠物用于展出、研究、拍摄、文化交流等符合法律规定的各种用途。

第三条 捐赠方式

1.乙方将于    年    月    日前将捐赠物交付甲方，捐赠物交付后双方授权代表将对捐赠物进行入馆点交，同时确认捐赠物的名称、质地、尺寸、重量、残损情况等，对捐赠物现状拍照确认，并填写详细的点交记录，点交结束后双方授权代表和有关人员在点交记录上签字确认。

2.自点交结束之时起捐赠物的所有权由乙方转移给甲方，甲方开始对捐赠物承担保管责任。

第四条 捐赠人权利

1.乙方有权要求甲方在对捐赠物用于展览或出版时，在展品说明或出版物中体现乙方名称；

2.乙方有权对捐赠物的使用情况进行监督。

第五条 受赠管理与受赠人义务

1.甲方应严格按照有关法律法规规定和捐赠合同约定的用途，使用捐赠物，不得违法、违约改变捐赠物用途；

2.甲方应妥善保管捐赠物，不得将捐赠款转赠于任何第三方。

第六条 其他约定

1.本合同一经签订，乙方不得撤销捐赠；

2.甲方接受捐赠后将按照《中华人民共和国文物保护法》和《博物馆管理办法》规定的工作程序对捐赠物进行入藏、鉴定和定级，以上工作完成后，甲方应就鉴定、定级后确认的捐赠物年代与级别向乙方通报。

第七条 未尽事宜

本合同未尽事宜，双方应另行协商并签订补充协议。本合同补充协议、附件同为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

第八条 合同的变更与解除

1.本合同经双方当事人协商一致可以变更，变更事项由当事双方订立书面合同。

2.本合同在捐赠行为作出之前，经双方当事人协商一致可以解除，具体事宜以当事双方订立的书面合同为准。

第九条 不可抗力

1.不可抗力定义：指在本协议签署后发生的、本协议签署时不能预见的、其发生与后果是无法避免或克服的、妨碍任何一方全部或部分履约的所有事件。上述事件包括地震、台风、水灾、火灾、战争、国际或国内运输中断、流行病、罢工，以及根据中国法律或一般国际商业惯例认作不可抗力的其他事件。一方缺少资金非为不可抗力事件。

2.不可抗力的后果：

（1）如果发生不可抗力事件，影响一方履行其在本协议项下的义务，则在不可抗力造成的延误期内中止履行，而不视为违约。

（2）宣称发生不可抗力的一方应迅速书面通知其他各方，并在其后的十五(15)天内提供证明不可抗力发生及其持续时间的足够证据。

（3）如果发生不可抗力事件，各方应立即互相协商，以找到公平的解决办法，并且应尽一切合理努力将不可抗力的影响减少到最低限度。因不可抗力导致合同全部无法正常履行时，本合同自动中止，待该不可抗力结束后，本合同是否恢复履行，如何恢复履行，由合同当事双方协商确定。

（4）金钱债务的迟延责任不得因不可抗力而免除。

（5）迟延履行期间发生的不可抗力不具有免责效力。

（6）因不可抗力给合同当事方造成损失的，双方互不负有赔偿责任。

第十条合同争议解决

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，应向    所在地有管辖权的人民法院起诉。

第十一条 合同生效与失效

1.本合同自双方签字盖章之日起生效。

2.本合同一式    份，各方各执    份，具有同等法律效力。

签署时间：   年   月   日

甲方（盖章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

乙方（盖章）：

法定代表人或授权代表（签字）：